Segundo as boas práticas prevencionistas o relatório deverá ser elaborado pela comissão de investigação do acidente, sendo composta no mínimo pelo SESMT, CIPA e algum representante da Alta Administração da empresa. O conteúdo do documento deverá contemplar pelo menos as informações do acidentado, descrição do local e dos fatos da ocorrência, depoimentos do acidentado e testemunhas, citação dos procedimentos estabelecidos para execução da atividade, dos equipamentos de proteção coletiva e individual disponíveis, capacitação dos envolvidos, práticas e hábitos adotados regularmente e fotos para ilustração da ocorrência.
Existem várias ferramentas utilizadas para que seja possível a investigação e identificação das causas de um acidente, podemos citar por exemplo o método ISHIKAWA, mais conhecido como Espinha de Peixe, o intuito destas ferramentas é a identificação das causas raízes, as quais alicerçam as causas diretas, constituindo-se em justificativa básica, essencial e necessária para a ocorrência do acidente. Segundo uma das maiores Organizações no mundo quando o assunto é segurança do trabalho, DUPONT, as causas raízes podem ser:
- Falta de preparo ou de compromisso adequado da liderança e/ou técnicas ultrapassadas dos profissionais de SSMA;
- Treinamento ineficaz ou sem levar em conta a avaliação de desempenho pós-formação;
- Práticas e/ou hábitos e/ou costumes que nunca se observou e/ou nunca se questionou e/ou crença que "isto" jamais se passou comigo e/ou nunca se passará;
- Desmotivação;
- Processo ineficaz ou inexistente de conscientização;
- Programas e/ou campanhas ao invés de ações sistêmicas;
- Má administração das mudanças de pessoas e/ou tecnologiae/ou instalações;
- Fatores externos como agravantes/contribuintes;
- Fatores oraganizacionais (administrativos);
- Normas e procedimentos desatualizados e/ou equivocados e/ou burocratizados;
- Processo de comunicação ineficaz ou inexistente;
- Metodologia de estudos de risco sem considerar comportamentos e atitudes;
- Estabelecimento de prioridades ao invés de valores;
- Falta de auto-análise, auto-aprendizagem e auto-auditoria;
- Conceito de DONO não difundido;
- Falta de Disciplina Operacional
Um último fator importante de ser citado é que em um relatório de acidente nunca devem ser apontados culpados, ou seja, nunca deve-se atribuir culpa aos envolvidos e responsáveis, visto que o principal objetivo deste é a identificação das causas raízes e a adoção de medidas corretivas e preventivas.
Entendo esse conceito perfeitamente se o mesmo for embasado em uma avalição interpessoal do acidente, de outra forma não vejo tal conceito como uma aplicação única
ResponderExcluirSabemos que as causas de um acidente são genéricas e não sistêmicas, pontuar causas para pré-definir a forma como devemos elaborar um relatório é errôneo, pois as particularidades do acidente é o que vai determinar o foco do relatório. Buscar as causas raízes de qualquer acidente é somente um item não prioritário dentro de um relatório, o foco real do relatório é identificar o acontecimento, pois é a partir disso que podemos segregar as possíveis causas raízes e não ao contrario.
Culpar o acidentado é relativo à condição do acidente, visto a imprevisibilidade do mesmo, podemos ter ocorrências com indivíduos/empresas que atendam positivamente os itens definidos como causas para um acidente pela DUPONT, ou seja, é preciso expor o acidentado se este foi o causador do acidente, e não buscar justificativas baseados em conceitos interpessoais. É tudo uma questão de percepção!!!